Visão geral da síndrome cardiorrenal! 

Como o nome sugere, “cardio” (relacionado ao coração) e “renal” (relacionado aos rins) é uma entidade clínica específica em que um declínio na função do coração leva a um declínio na função renal (ou vice-versa).

Consequentemente, o nome da síndrome reflete, na verdade, uma interação prejudicial entre esses dois órgãos vitais. 

Para elaborar mais; a interação é bidirecional. Portanto, não é apenas o coração cujo declínio pode arrastar os rins com ele.

Na verdade, a doença renal, tanto aguda (curta duração, início súbito) ou crônica (doença crônica de longa duração e início lento) também pode causar problemas de função cardíaca.

Finalmente, uma entidade secundária independente (como diabetes) pode prejudicar os rins e o coração, causando um problema no funcionamento de ambos os órgãos. 

A síndrome cardiorrenal pode começar em situações agudas em que um agravamento súbito do coração (por exemplo, um ataque cardíaco que leva a uma insuficiência cardíaca congestiva aguda ) fere os rins. No entanto, isso pode não ser sempre o caso, uma vez que a

insuficiência cardíaca congestiva (ICC) crônica de longa data também pode levar a um declínio lento, porém progressivo, da função renal. Da mesma forma, pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam maior risco de doença cardíaca. 

Com base em como essa interação é iniciada e se desenvolve, a síndrome cardiorrenal é dividida em vários subgrupos, cujos detalhes estão além do escopo deste artigo.

No entanto, tentaremos dar uma visão geral dos fundamentos básicos que uma pessoa comum pode precisar saber sobre pacientes que sofrem de síndrome cardiorrenal. 

As implicações  

Vivemos em uma era de doenças cardiovasculares onipresentes. Uma das complicações disso é a insuficiência cardíaca congestiva. Quando a falha de um órgão complica a função do segundo, piora significativamente o prognóstico do paciente.

Por exemplo, um aumento no nível de creatinina sérica de apenas 0,5 mg / dL está associado a um aumento de até 15% no risco de morte (no cenário de síndrome cardiorrenal). 

Dadas essas implicações, a síndrome cardiorrenal é uma área de pesquisa vigorosa. Não é uma entidade incomum de forma alguma.

No terceiro dia de hospitalização, até 60 por cento dos pacientes (internados para tratamento de insuficiência cardíaca congestiva) podem apresentar piora da função renal em graus variáveis e serão diagnosticados com síndrome cardiorrenal.  

Fatores de risco 

Obviamente, nem todas as pessoas que desenvolvem doenças cardíacas ou renais causarão problemas no outro órgão. No entanto, alguns pacientes podem estar em maior risco do que outros.

Pacientes com os seguintes são considerados de alto risco: 

• Pressão alta 
• Diabetes 
• Faixa etária de idosos 
• História pré-existente de insuficiência cardíaca ou doença renal.  

Como se desenvolve? 

A síndrome cardiorrenal começa com a tentativa do nosso corpo de manter a circulação adequada. Embora essas tentativas possam ser benéficas a curto prazo, a longo prazo, essas mesmas mudanças tornam-se mal-adaptativas e levam à piora da função orgânica. 

Uma cascata típica que desencadeia a síndrome cardiorrenal pode começar e evoluir ao longo das seguintes etapas:

Por várias razões (doença cardíaca coronária sendo uma causa comum), um paciente pode desenvolver uma redução na capacidade do coração de bombear sangue adequado, uma entidade que é chamada de insuficiência cardíaca congestiva ou ICC. 

A redução do débito cardíaco (também chamado de débito cardíaco) leva à diminuição do enchimento do sangue nos vasos sanguíneos (artérias). Isso é conhecido como diminuição do volume de sangue arterial efetivo. 

À medida que o segundo passo piora, o corpo tenta compensar. Os mecanismos que se desenvolveram como parte da evolução humana entram em ação. Uma das primeiras coisas que entra em atividade excessiva é o sistema nervoso, especificamente o sistema nervoso simpático (SNS).

Isso faz parte do mesmo sistema associado à chamada resposta de fuga ou luta. O aumento da atividade do sistema nervoso simpático irá contrair as artérias na tentativa de aumentar a pressão arterial e manter a perfusão dos órgãos. 

Os rins participam aumentando a atividade do sistema renina-angiotensina aldosterona (RAAS). O objetivo desse sistema também é aumentar a pressão e o volume do sangue na circulação arterial. Ele faz isso por vários sub-mecanismos (incluindo o suporte do sistema nervoso simpático mencionado acima), bem como retenção de água e sal nos rins. 

A glândula pituitária começa a bombear ADH (ou hormônio antidiurético), novamente causando retenção de água pelos rins. 

A fisiologia detalhada de cada mecanismo específico está além do escopo deste artigo. As etapas acima não progridem necessariamente de forma linear, mas sim em paralelo. E, finalmente, esta não é uma lista abrangente. 

O resultado líquido dos mecanismos compensatórios acima é que cada vez mais sal e água começam a ficar retidos no corpo, fazendo com que o volume total de fluidos corporais aumente.

Isso, entre outras coisas, aumentará o tamanho do coração com o passar do tempo (cardiomegalia). Em princípio, quando o músculo cardíaco é alongado, o débito cardíaco deve aumentar. 

No entanto, isso só funciona dentro de um determinado intervalo. Além disso, o débito cardíaco não aumentará, apesar do aumento do estiramento / tamanho que segue o ganho incessante no volume sanguíneo.

Esse fenômeno é elegantemente ilustrado nos livros de medicina como a curva de Frank-Starling. 

Consequentemente, o paciente geralmente fica com o coração dilatado, um débito cardíaco reduzido e muito líquido no corpo (as características principais da ICC). A sobrecarga de fluidos levará a sintomas como falta de ar, inchaço ou edema, etc. 

Então, como tudo isso é prejudicial aos rins? Bem, os mecanismos acima também fazem o seguinte: 

Reduzir o suprimento de sangue aos rins (vasoconstrição renal). 

O excesso de fluido na circulação do paciente afetado também aumenta a pressão nas veias renais. 

Finalmente, a pressão dentro do abdômen pode aumentar (hipertensão intra abdominal). 

Todas essas mudanças desadaptativas se juntam para reduzir essencialmente o suprimento de sangue dos rins (perfusão), levando a uma piora da função renal. Esperançosamente, esta explicação prolixa dará a você uma ideia de como um coração fraco arrasta os rins com ele. 

Esta é apenas uma das maneiras pelas quais a síndrome cardiorrenal pode se desenvolver. Em vez disso, o gatilho inicial pode ser facilmente os rins, onde rins com mau funcionamento (doença renal crônica avançada, por exemplo) fazem com que o excesso de líquido se acumule no corpo (o que não é incomum em pacientes com doença renal).

Esse excesso de fluido pode sobrecarregar o coração e fazer com que ele falhe progressivamente. 

Diagnóstico 

A suspeita clínica geralmente leva a um diagnóstico presuntivo. No entanto, testes típicos para verificar a função renal e cardíaca serão úteis, embora não necessariamente inespecíficos. Esses testes são: 

Para os rins: exames de sangue para creatinina / TFG e exames de urina para sangue, proteínas, etc. O nível de sódio na urina pode ser útil (mas deve ser interpretado com cuidado em pacientes que tomam diuréticos). Os exames de imagem, como o ultrassom, também costumam ser realizados. 

Para o coração: exames de sangue para troponina, BNP, etc. Outras investigações como EKG, ecocardiograma, etc. 

O paciente típico teria uma história de doença cardíaca com piora recente (ICC), acompanhada pelos sinais acima de piora da função renal.  

Tratamento 

Como mencionado acima, o manejo da síndrome cardiorrenal é uma área ativa de pesquisa por razões óbvias. Pacientes com síndrome cardiorrenal experimentam hospitalizações frequentes e aumento da morbidade, bem como alto risco de morte. Portanto, um tratamento eficaz é essencial. Aqui estão algumas opções. 

Diuréticos 

Como a cascata da síndrome cardiorrenal é normalmente desencadeada por uma insuficiência cardíaca que leva a um volume excessivo de líquido, os medicamentos diuréticos (destinados a eliminar o excesso de líquido do corpo) são a primeira linha de terapia.

Você já deve ter ouvido falar das chamadas “pílulas de água” (especificamente chamadas de diuréticos de alça, um exemplo comum é Lasix [furosemida]).

Se o paciente estiver doente o suficiente para necessitar de hospitalização, são usadas injeções de diuréticos de alça intravenosa. Se as injeções em bolus desses medicamentos não funcionarem, pode ser necessário um gotejamento contínuo. 

No entanto, o tratamento não é tão simples. A própria prescrição de um diurético de alça às vezes pode fazer com que o médico “ultrapasse o limite” com a remoção de fluidos e faça com que o nível de creatinina sérica suba (o que se traduz em piora da função renal).

Isso pode acontecer devido a uma queda no fluxo sanguíneo para os rins. Consequentemente, a dosagem de diuréticos precisa atingir o equilíbrio certo entre deixar o paciente “muito seco” e “muito molhado”. 

Remoção de fluido 

A eficácia de um diurético de alça depende da função dos rins e de sua capacidade de extrair o excesso de líquido.

Consequentemente, o rim pode frequentemente se tornar o elo mais fraco da cadeia. Isto é, independentemente da força do diurético, se os rins não estiverem funcionando bem, nenhum fluido pode ser removido do corpo, apesar dos esforços agressivos. 

Na situação acima, podem ser necessárias terapias invasivas para retirar o fluido, como a aquaférese ou mesmo a diálise. Essas terapias invasivas são controversas e as evidências até agora produziram resultados conflitantes.

Consequentemente, eles não são, de forma alguma, a primeira linha de terapia para essa condição. 

Fontes

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