Quando usar stents doença arterial coronariana?
O uso rotineiro de stents em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável foi fortemente contestado no estudo COURAGE, relatado pela primeira vez em 2007.
Neste estudo, os pacientes com CAD estável foram randomizados para receber terapia médica ideal isolada ou terapia médica ideal com stents. O estudo não mostrou diferença nos resultados entre os dois grupos após 4,6 anos.
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Resistência aos resultados do teste COURAGE
Os resultados do estudo COURAGE deveriam ter feito todos os cardiologistas reavaliarem quando usam stents e em quais pacientes. Mas muitos cardiologistas não mudaram suas práticas em relação aos stents.
O raciocínio deles era que muitos acreditavam que abrir bloqueios com stents simplesmente deve ser mais eficaz do que a terapia médica na prevenção de ataques cardíacos e morte.
Portanto, os resultados do COURAGE devem estar errados. Eles acreditavam ser provável que o acompanhamento de longo prazo revelaria a verdade.
Mas em novembro de 2015, os resultados finais de longo prazo do COURAGE foram publicados. Após quase 12 anos de acompanhamento, os stents ainda não ofereciam nenhum benefício em relação à terapia médica ideal.
Detalhes do teste COURAGE
No estudo COURAGE, 2.287 pacientes com DAC estável (DAC “estável” significa que a síndrome coronariana aguda não está ocorrendo) foram randomizados para receber terapia medicamentosa ideal, isolada ou terapia medicamentosa ideal com stents. A incidência de ataques cardíacos e mortes subsequentes foi tabulada.
Não houve diferença nos resultados entre os grupos. Pacientes que receberam stents, no entanto, tiveram melhor controle de seus sintomas de angina do que pacientes em terapia medicamentosa apenas, mas o risco de ataque cardíaco e morte não melhorou.
A análise de acompanhamento de 2015 analisou as diferenças de mortalidade a longo prazo entre os dois grupos. Após uma média de 11,9 anos, não houve diferença significativa. Vinte e cinco por cento dos pacientes que receberam stents morreram, em comparação com 24% dos pacientes tratados apenas com terapia médica.
Os investigadores analisaram vários subgrupos de pacientes para ver se algum subconjunto teria se saído melhor com os stents. Eles não encontraram nenhum que o fizesse.
Quando os stents devem ser usados?
Agora parece claro que os stents não devem ser usados como terapia de primeira linha em DAC estável para prevenir ataques cardíacos, porque os stents não são mais eficazes na prevenção de ataques cardíacos nessas circunstâncias do que a terapia médica ideal. Na verdade, há uma questão real sobre até que ponto os stents são úteis para o tratamento da angina estável.
Os stents devem ser usados, em DAC estável, somente quando angina significativa ainda estiver ocorrendo, apesar da terapia médica ideal.
Como os resultados do COURAGE podem ser explicados?
Os resultados do estudo COURAGE são compatíveis com o novo pensamento sobre CAD e como ocorrem os ataques cardíacos. Os ataques cardíacos não são causados por uma placa estável que cresce gradualmente para bloquear uma artéria.
Em vez disso, eles são causados por uma placa que se rompe parcialmente, causando a formação repentina de um coágulo de sangue na artéria, que então bloqueia repentinamente a artéria.
A ruptura e a coagulação são provavelmente tão prováveis de acontecer em uma placa que está bloqueando apenas 10% da artéria quanto em uma que está bloqueando 80%.
A colocação de stent nas placas “significativas” ajudará a aliviar qualquer angina causada pelo próprio bloqueio. Mas, aparentemente, isso não reduzirá o risco de ataques cardíacos agudos – especialmente porque muitos desses ataques cardíacos estão associados a placas que os cardiologistas tradicionalmente chamam de “insignificantes”.
Prevenir a ruptura aguda de placas e, assim, prevenir ataques cardíacos, está cada vez mais parecendo um problema médico em vez de um “problema de encanamento”.
É melhor tratar com medicamentos e mudanças no estilo de vida. A “estabilização” das placas das artérias coronárias (tornando-as menos propensas a se romper) requer um controle agressivo do colesterol, da pressão arterial e da inflamação. Também requer exercícios regulares e tornando a coagulação menos provável.
A terapia medicamentosa agressiva incluirá aspirina, estatinas, betabloqueadores e medicamentos para pressão arterial (quando necessário).
Se você tem DAC estável – seja ou não necessário um stent para tratar sua angina – para realmente prevenir ataques cardíacos, você precisará fazer esta terapia médica agressiva. Certifique-se de discutir com seu cardiologista qual seria a terapia médica ideal para o seu caso.
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