O que é tumor estromal gastrointestinal?
Os tumores estromais gastrointestinais são um tipo de sarcoma de tecidos moles. Embora sejam o tipo mais comum de sarcoma do trato digestivo, eles respondem por apenas 0,2% dos cânceres do trato digestivo em geral.
Eles podem ser encontrados em qualquer parte do trato digestivo, mas são mais comuns no estômago e no intestino delgado, onde podem causar sangramento, anemia e, às vezes, dor intensa quando ocorre obstrução ou perfuração.
O diagnóstico pode ser desafiador, mas na maioria das vezes é feito com um ultrassom endoscópico. As opções de tratamento (e subsequentemente a sobrevivência) avançaram tremendamente nos últimos anos, e a compreensão do perfil genético desses tumores é importante na seleção da melhor abordagem.
Tipos de tumor estromal gastrointestinal.
O tumor estromal gastrointestinal só foi reconhecido como uma forma distinta de tumor há algumas décadas, mas os avanços na análise genética desse tumor levaram a um progresso em seu tratamento que pode ser considerado um protótipo da medicina de precisão.
Tipo de tecido / classificação
Os tumores estromais gastrointestinais são classificados como sarcomas, cânceres que surgem em tecidos conjuntivos, como osso, cartilagem, vasos sanguíneos e tecido nervoso.
Esses tumores costumam ser tratados de maneira bastante diferente dos carcinomas mais comuns, cânceres que surgem de tecidos que revestem as cavidades corporais (como pele, pulmão, dutos mamários, etc.)
Sarcomas vs. carcinomas: semelhanças e diferenças.
Atualmente acredita-se que os tumores estromal gastrointestinais surgem de células chamadas células intersticiais de Cajal (ICCs). Essas células fazem parte do sistema nervoso autônomo responsáveis pela peristalse (as ondas de contrações que movem os alimentos para a frente) no trato digestivo.
O tumor estromal gastrointestinal é mais comumente diagnosticado em adultos entre 40 e 70 anos, mas pode ser encontrado em crianças.
Houve um tempo em que se pensava que alguns tumores estromal gastrointestinal eram benignos (não cancerosos) e alguns malignos (cancerosos), mas agora pensa-se que todos os tumores estromal gastrointestinal têm potencial para se espalhar (a marca registrada do câncer).
Dito isso, a maioria dos tumores estromal gastrointestinais muito pequenos que começam no estômago se comportam como tumores benignos.
Localizações
Os tumores estromais gastrointestinais podem ser encontrados em qualquer parte do trato digestivo, mas são mais comuns em algumas regiões do que em outras:
- Estômago: 60%
- Intestino delgado: 30%.
- Duodeno: 5%
- Reto: 3%
- Dois pontos: 1%
- Esôfago: menos de 1%
Outros locais onde os tumor estromal gastrointestinais raramente surgem incluem o apêndice, a vesícula biliar, o pâncreas, o retroperitônio e os tecidos ao redor dos órgãos pélvicos em homens e mulheres.
Comportamento
Quando os tumores estromal gastrointestinal progridem, eles geralmente avançam localmente e são menos propensos a se espalhar (metastatizar) para os nódulos linfáticos ou locais distantes em comparação com outros tipos de câncer.
Quando se espalham, os locais mais comuns são os pulmões e os ossos. A agressividade desses tumores pode variar significativamente, com até 25% dos tumores estromal gastrointestinais do estômago e até 50% dos tumor estromal gastrointestinais do intestino delgado sendo considerados agressivos.
Sintomas, tumor estromal gastrointestinal.
Os sinais e sintomas dos tumores estromais gastrointestinais são variáveis e inespecíficos e dependem de onde o tumor começa no trato digestivo.
Sintomas gastrointestinais.
Em muitos casos, um tumor estromal gastrointestinal é descoberto incidentalmente (acidentalmente) quando uma avaliação é feita por outro motivo.
Quando presentes, os possíveis sintomas podem incluir:
Sangramento (mais comum). Isso pode incluir vômito com sangue (hematêmese) ou sangue nas fezes (melena). O sangue pode ser vermelho, marrom escuro ou preto, dependendo de onde o sangramento ocorre.
- Náusea e / ou vômito.
- Dor abdominal (muito grave com ruptura)
- Perda de apetite
- Edema abdominal ou distensão abdominal
- Dificuldade em engolir (disfagia)
- Sensação de saciedade rapidamente ao comer (saciedade precoce)
- Anemia levando a tonturas (devido à perda de sangue)
Perda de peso não intencional: Uma perda de peso de 5% ou mais do peso corporal em um período de 6 a 12 meses sem tentar deve sempre ser investigada. Fadiga
Complicações
Em alguns casos, os primeiros sinais e sintomas de um tumor estromal gastrointestinal podem estar relacionados a complicações do tumor. Isso pode incluir:
Perfuração: A perfuração do esôfago (esôfago perfurado), estômago ou intestino (perfuração intestinal) pode ser o primeiro sintoma e pode causar dor intensa.
Obstrução: uma obstrução intestinal devido à presença de um tumor pode causar fortes dores e vômitos.
Dor intensa pode estar presente mesmo sem complicações de tumor estromal gastrointestinal.
Sintomas não gastrointestinais
Os sintomas do trato não digestivo podem estar presentes em pessoas com tumor estromal gastrointestinal familiar (tumor estromal gastrointestinal que ocorre em famílias ou está associado a uma síndrome genética).
Pessoas com tumor estromal gastrointestinal familiar também podem ter sintomas mais extensos, já que vários tumores estão frequentemente presentes (pessoas sem história familiar geralmente têm um tumor solitário).
Os sintomas adicionais podem incluir manchas escuras na pele ou manchas altas, doloridas e com coceira na pele morena.
Incidência
A incidência exata de tumor estromal gastrointestinal é desconhecida, pois, acredita-se que muitos desses tumores sejam diagnosticados erroneamente como outros tipos de câncer.
Dito isso, tumor estromal gastrointestinal, pequenos são mais comuns e frequentemente encontrados acidentalmente quando um trabalho é feito por outro motivo.
Quando as autópsias foram feitas em adultos que morreram de causas não relacionadas a tumor estromal gastrointestinal, tumor estromal gastrointestinais pequenos (menos de 1 centímetro de diâmetro) foram encontrados em mais de 20% das pessoas.
Causas
O câncer geralmente começa quando uma série de mutações em dois tipos de genes, oncogenes e / ou genes supressores, leva ao crescimento descontrolado de uma célula.
Genes supressores de tumor são genes que codificam proteínas que reparam células danificadas ou eliminam células que não podem ser reparadas (portanto, elas não podem continuar e se tornar um câncer). Os genes BRCA são exemplos de genes supressores de tumor.
Os proto-oncogenes são genes que codificam proteínas que controlam o crescimento, a divisão e a sobrevivência das células e são mais ativos no feto em desenvolvimento.
Quando sofrem mutação em adultos (de forma que continuem na posição “ligada”), são chamados de oncogenes. Dois oncogenes, KIT e PDGFRA são responsáveis por cerca de 85% dos tumores estromal gastrointestinais. Nem todas as mutações KIT ou PDGFRA são iguais, e isso é discutido a seguir.
Genes supressores de tumor também podem ser afetados em algumas pessoas com tumor estromal gastrointestinal.
Fatores de risco
Os tumores estromal gastrointestinais são, de certa forma, únicos no sentido de que atualmente não existem fatores de risco ambientais ou de estilo de vida conhecidos para a doença.
A doença está ligada à idade (sendo mais comum na meia-idade em adultos mais velhos), mas é semelhante entre homens e mulheres e em diferentes raças.
Mutações genéticas e tumor estromal gastrointestinal.
A maioria das mutações genéticas responsáveis pelo crescimento dos tumores estromal gastrointestinais são adquiridas ou mutações somáticas. Estas estão em contraste com as mutações hereditárias ou germinativas associadas aos cânceres hereditários.
Com as mutações do gene somático, a mutação se desenvolve algum tempo após o nascimento no processo de uma célula se tornar uma célula cancerosa.
Quando um câncer está relacionado a uma mutação hereditária, é denominado câncer hereditário. Em contraste, quando um câncer é devido a uma mutação genética adquirida, ele é considerado um câncer esporádico. Mutações nos genes KIT e PDGFRA estão associadas a tumor estromal gastrointestinais hereditários e esporádicos.
Síndromes Genéticas e tumor estromal gastrointestinal
Várias síndromes genéticas diferentes estão associadas ao tumor estromal gastrointestinal. Esses incluem:
Neurofibromatose, tipo 1: Esta condição está associada a uma mutação no gene NF1. Os tumores associados ao NF1 são encontrados principalmente no estômago (60%) e intestino delgado (25%), e estima-se que 3,9% a 25% das pessoas com neurofibromatose tipo 1 desenvolverão um tumor estromal gastrointestinal em algum momento da vida.
Pessoas com essa mutação geralmente desenvolvem vários tumores estromal gastrointestinais junto com tumores ao redor dos nervos (neurofibromas) e várias manchas marrons da pele (manchas de café au).
Síndrome de Carney-Stratakis: Mutações nos genes da succinato desidrogenase (SDHA, SDHB, SDHC e SDHD) estão associadas a tumor estromal gastrointestinal, bem como paragangliomas ou feocromocitoma. (Uma síndrome chamada síndrome da tríade de Carney é semelhante, mas, em vez de mutações hereditárias nos genes, está relacionada a mudanças epigenéticas nos genes.)
Síndrome, tumor estromal gastrointestinal familiar primária: Embora a maioria dos tumores estromal gastrointestinais que abrigam uma mutação KIT seja esporádica, existem algumas famílias que carregam uma mutação hereditária (autossômica dominante), frequentemente desenvolvendo tumor estromal gastrointestinais no final da infância.
Diagnóstico
O diagnóstico de tumor estromal gastrointestinal começa com um alto índice de suspeita, pois esses tumores são frequentemente diagnosticados como outra coisa e podem ser difíceis de diferenciar de tumores benignos em testes como a endoscopia. Eles podem ser encontrados acidentalmente ou após investigação dos sintomas que podem causar.
Os tumores estromais gastrointestinais variam amplamente em tamanho, de menos de 1 centímetro (cm) (0,5 polegadas) a mais de 40 cm. O tamanho médio no momento do diagnóstico é de 5 cm (cerca de 2,5 polegadas) de diâmetro.
História e Física.
Uma história cuidadosa é importante e inclui uma revisão dos sintomas, bem como uma história familiar de tumor estromal gastrointestinal. O exame físico deve procurar sensibilidade abdominal, alterações de peso e sinais associados a tumor estromal gastrointestinal hereditário, como manchas café com leite.
Exames de sangue.
Além de exames para identificar o tumor, é feito um hemograma completo para procurar evidências de anemia, bem como exames de função hepática, pois esses tumores podem às vezes se espalhar para o fígado.
Testes de imagem.
Os testes de imagem são geralmente feitos inicialmente. Isso pode incluir tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (MRI) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET), embora a TC seja considerada a melhor para identificar tumor estromal gastrointestinal.
A desvantagem dos exames de imagem é que geralmente não é realizada biópsia. Com tumor estromal gastrointestinal, a biópsia por agulha dirigida por TC (biópsia por agulha percutânea); é geralmente evitada devido ao risco de sangramento (esses tumores sangram facilmente) e o risco de propagação do tumor (causando a propagação do tumor através de vestígios de tumores que são deixados ao longo o trato da agulha usado para retirar uma amostra de biópsia).
Procedimentos
A endoscopia, seja EGD (esofagogastroduodenoscopia) ou colonoscopia, usa um escopo inserido pela boca ou reto para acessar diretamente um tumor estromal gastrointestinal.
Uma vez que os tumores estromais gastrointestinais geralmente crescem sob a camada superficial do intestino (camada mucosa), o ultrassom endoscópico (usando um ultrassom acoplado à frente do endoscópio) costuma ser o melhor teste para identificar esses tumores.
A partir da ultrassonografia, uma biópsia guiada por agulha fina pode ser feita para determinar a profundidade do tumor e para obter uma biópsia, se necessário.
Como parte do intestino (intestino delgado) pode ser difícil de ver, existem algumas opções além da endoscopia convencional.
A endoscopia por cápsula é um procedimento em que uma cápsula contendo uma pequena câmera é engolida. A câmera pode tirar fotos enquanto viaja pelo intestino delgado (um processo que geralmente leva cerca de oito horas) e transmite as imagens para um dispositivo externo que uma pessoa usa em seu corpo como um cinto.
A câmera passa normalmente com uma evacuação e não precisa ser recuperada. Uma desvantagem da endoscopia por cápsula é que a biópsia não pode ser realizada com o procedimento.
Outra opção para acessar áreas intestinais de difícil acesso, ao mesmo tempo que permite a biópsia, é a enteroscopia de duplo balão, este procedimento envolve a inserção de dois tubos de endoscopia, um dentro do outro.
Os tubos são lentamente avançados para a frente, avançando um tubo e depois o outro em forma de periscópio, começando com um tubo inserido pela boca ou reto.
Biópsia
A biópsia pode ser feita através da pele, por um ultrassom endoscópico ou com uma biópsia cirúrgica (no momento da cirurgia para remover um tumor).
Com qualquer um desses procedimentos, o risco de sangramento deve ser considerado, pois, os tumores estromal gastrointestinais geralmente são muito friáveis (se separam com facilidade).
Uma biópsia nem sempre é necessária se a cirurgia for realizada, já que, nesse cenário, uma biópsia pode ser feita posteriormente.
Com tumores inoperáveis, no entanto, uma biópsia pode ser muito importante, pois o teste para determinar as mutações específicas presentes pode ajudar a orientar o tratamento.
Uma amostra de biópsia é usada para observar as características de um tumor ao microscópio, avaliar a taxa mitótica e realizar análises histoquímicas e testes genéticos.
A taxa mitótica é importante para determinar a agressividade de um tumor estromal gastrointestinal e é descrita como sendo maior ou menor que cinco células mitóticas por campo de alta potência. Células mitóticas são células que estão no estágio ativo de divisão celular.
Análise Molecular / Genética.
Além de verificar a taxa mitótica, técnicas incluindo imuno-histoquímica, imuno-marcação e perfil genético podem ser feitas. Para entender esses testes, é útil observar quais mutações podem estar presentes, pois isso ajuda os profissionais de saúde a determinar o melhor tratamento para um tumor individual.
Atualmente, é recomendado que todos com um tumor estromal gastrointestinal sejam testados para mutações KIT e PDGFRA. Se negativo, o teste para BRAF, SDH e NF1 deve ser realizado.
Mutações tumor estromal gastrointestinal.
As mutações mais comuns encontradas em tumor estromal gastrointestinal são mutações KIT e PDGFRA:
Mutações no KIT estão presentes em cerca de 80% dos tumores estromal gastrointestinais. Mutações, no entanto, podem ocorrer em diferentes regiões do gene, e como os tumores respondem ao tratamento pode variar dependendo se a localização é, por exemplo, no exon 11 (mais comum), exon 9, exon 13/14, exon 17 / 8, etc.
Mutações PDGFRA são encontradas em cerca de 10% desses tumores (e envolvem o exon 12 ou 18). A maioria dessas mutações responde de maneira semelhante ao tratamento, com exceção do D842V.
Os tumores que não abrigam uma mutação KIT ou PDGFRA são algumas vezes referidos como “tumores KIT-PDGFRA de tipo selvagem” e representam cerca de 10% a 15% desses tumores (mas uma porcentagem maior em crianças e adultos jovens). Esses tumores também podem abrigar mutações genéticas que podem orientar o tratamento. Exemplos incluem:
Genes SDH: esses tumores tendem a ocorrer em pessoas mais jovens e, ao contrário dos tumores estromal gastrointestinais típicos, podem se espalhar para os nódulos linfáticos. Felizmente, eles geralmente são tumores de crescimento lento.
- NF1
- Mutações BRAF: Esses tumores estão frequentemente no intestino delgado. Mutações KRAS
- Fusões de genes NTRK
- Outros subtipos também foram observados, como fusões envolvendo o gene NTRK ou BRAF.
Imuno-histoquímica.
A imunoquímica é uma técnica de coloração especial feita que procura proteínas específicas na superfície das células cancerosas.
Aproximadamente 95% dos tumores estromal gastrointestinais serão positivos para CD117 (CD117 é a proteína codificada pelo gene KIT) e 80% positivos para CD34 ou DOG1. Os tumores positivos para CD117 e DOG1 têm 97% de chance de ser um tumor estromal gastrointestinal.
CD117 não é específico para tumor estromal gastrointestinal e pode ser positivo com alguns outros tipos de sarcoma. Outras técnicas de imuno-coloração são úteis em alguns casos.
Perfil Genético.
Os testes genômicos, como o sequenciamento de próxima geração, podem revelar mais detalhes sobre as mutações KIT e PDGFRA e são úteis, pois os tumores com mutações em locais diferentes nesses genes podem afetar como uma pessoa responderá ao tratamento.
O perfil molecular também é útil na identificação de mutações menos comuns, o que é importante, pois esses tumores geralmente não respondem aos tratamentos mais comuns para tumor estromal gastrointestinal. Em um estudo, mutações foram encontradas em 82% dos tumores com teste negativo para KIT e PDGFRA.
Diagnóstico diferencial.
Uma série de condições precisa ser diferenciada de um tumor estromal gastrointestinal e pode levar a sintomas semelhantes. Esses incluem:
- Leiomioma ou leiomiossarcoma
- Schwannoma
- Mesotelioma peritoneal
- Tumor de bainha de nervo periférico
- Tumor fibroso solitário
- Sarcoma sinovial
- Tumores neuroendócrinos, como tumores carcinoides.
- Fibromatose
- Tumores, miofibroblásticos inflamatórios.
- Tumor glômico gástrico.
- Angiossarcoma
- Carcinoma Sarcomatoide
Estágios
Ao contrário de muitos cânceres que vão do estágio 1 ao estágio 4 para determinar as melhores opções de tratamento, os tumores estromal gastrointestinais são descritos principalmente com base nas características clínicas. Esses incluem:
- Localização do tumor
- Tamanho do tumor
- Índice mitótico (maior ou menor que 5 mitoses por campo de alta potência)
Os tumores estromal gastrointestinais têm maior probabilidade de se espalhar se forem maiores (mais de 2 cm ou cerca de 1 polegada (2,54 cm) de diâmetro), se estiverem localizados em outro lugar que não o estômago ou omento e / ou se tiverem um índice mitótico alto.
Ao preparar para definir as opções de tratamento, os tumores estromal gastrointestinais são divididos em duas categorias:
Tumores ressecáveis (operáveis): são tumores que podem ser removidos cirurgicamente.
Tumores irressecáveis (inoperáveis): alguns tumores não podem ser tratados eficazmente com cirurgia devido à sua localização ou o tumor já se espalhou para além do trato digestivo.
Uma abordagem de estadiamento separada divide os tumores estromal gastrointestinais em duas categorias com base na localização do tumor.
Tumores envolvendo o estômago ou omento: esses tumores têm menos probabilidade de crescer rapidamente ou se espalhar para outras regiões. Tumores envolvendo o intestino delgado ou grosso, o esôfago ou o peritônio. Esses tumores tendem a crescer mais rapidamente e têm maior probabilidade de se espalhar.
Os testes de estadiamento podem incluir TC, ressonância magnética, PET, radiografia de tórax ou cintilografia óssea, dependendo das características do tumor.
Tratamento
As opções de tratamento para tumor estromal gastrointestinal podem incluir cirurgia, cirurgia seguida de terapia direcionada por um período de tempo (terapia adjuvante), terapia direcionada antes da cirurgia (terapia neoadjuvante), um medicamento de terapia direcionada sozinho ou espera vigilante. Vários ensaios clínicos também estão em andamento.
A quimioterapia não é considerada eficaz para tumor estromal gastrointestinal, e a radioterapia é reservada principalmente para complicações ou metástases em alguns casos. Aqui está como os diferentes estágios são geralmente tratados:
Tumores incidentais muito pequenos: espera vigilante ou vigilância ativa (monitorando cuidadosamente um tumor, mas adiando o tratamento) pode ser considerada com alguns tumores estromal gastrointestinais muito pequenos. A maioria dos tumores, entretanto, são maiores que isso no momento do diagnóstico.
Essa é principalmente uma opção para pessoas que têm tumor estromal gastrointestinais com menos de 1 a 2 centímetros de diâmetro e quando o tumor é encontrado acidentalmente quando a cirurgia é realizada por outro motivo. A espera vigilante não significa ignorar um tratamento, e esses tumores exigirão um acompanhamento cuidadoso.
Tumores ressecáveis: O tratamento de escolha, quando possível, é a cirurgia. Para tumores com alto risco de recorrência, a terapia direcionada é geralmente recomendada após a cirurgia.
Tumores irressecáveis: os tumores que não podem ser removidos com cirurgia por algum motivo são tratados como tumor estromal gastrointestinal metastático. Depois de um período de tempo, entretanto, esses tumores podem encolher a um grau que torna a cirurgia possível.
Tumores metastáticos: os tumores estromal gastrointestinais metastáticos são tratados com terapia direcionada e o teste de mutação é muito importante para determinar as melhores opções.
Cirurgia
A cirurgia pode ser usada em três configurações diferentes com tumor estromal gastrointestinais:
Tumores que são ressecáveis (são pequenos o suficiente e não se espalharam para poderem ser removidos cirurgicamente)
Tumores irressecáveis que encolheram o suficiente com terapia direcionada Cirurgia paliativa usada para controlar complicações desses tumores, como sangramento.
A cirurgia para tumor estromal gastrointestinais difere um pouco de outros procedimentos de cirurgia de câncer. Como esses tumores não se espalham muito no músculo, geralmente não são necessárias grandes cirurgias (como a remoção de todo o estômago).
A cirurgia é projetada para remover os tumores de forma que nenhuma célula cancerosa esteja presente nas bordas do tecido a ser removido (margens negativas, se possível). Mesmo se algum tumor estiver presente nas margens, a re-cirurgia geralmente não é feita.
A cirurgia pode ser feita por meio de cirurgia minimamente invasiva (como uma laparoscopia) ou por meio de um procedimento aberto (por exemplo, uma laparotomia).
A laparoscopia é preferida, especialmente em pacientes mais velhos, e muitas vezes pode ser usada com tumores com 5 cm de diâmetro ou menores.
A remoção dos gânglios linfáticos também não é geralmente necessária, pois a maioria desses tumores não tende a se espalhar para os gânglios linfáticos (uma exceção é o tumor estromal gastrointestinal com mutações SDH em que os gânglios aumentados devem ser removidos).
É muito importante ter um cirurgião com experiência em cirurgias de tumor estromal gastrointestinal. O cirurgião deve ter cuidado para não romper o revestimento externo ao redor do tumor (pseudocápsula) devido ao risco de sangramento e também porque pode promover a disseminação do tumor.
Cirurgia mais terapia direcionada adjuvante.
Com a cirurgia, a terapia direcionada pode ser usada antes ou depois da cirurgia.
A terapia adjuvante se refere ao uso de terapia direcionada após a cirurgia para reduzir o risco de recorrência. Agora é recomendado que as pessoas com tumores que apresentam um alto risco de recorrência (com base no tamanho do tumor, localização, etc.); sejam tratadas com terapia direcionada por pelo menos 3 anos após a cirurgia, embora haja alguns pensamentos de que isso pode ser continuado por mais tempo, especialmente para pessoas com tumores com mutações no exon 11 do KIT.
Terapia neoadjuvante se refere ao uso de terapia direcionada (Glivec) antes da cirurgia para reduzir o tamanho de um tumor. Isso às vezes pode resultar em uma cirurgia muito menos invasiva.
Outras vezes, um tumor que era anteriormente inoperável pode se tornar operável após um período de uso de terapia direcionada. Nesse cenário, a terapia direcionada é geralmente usada por cerca de 2 anos antes da cirurgia ser realizada.
A ablação por radiofrequência é algumas vezes usada como alternativa à cirurgia, quando a cirurgia seria muito arriscada por algum motivo (devido à idade avançada, etc.).
Terapia direcionada: KIT e PDGFRA
As terapias direcionadas são medicamentos que têm como alvo as células cancerosas ou vias específicas envolvidas no crescimento de um câncer.
Uma vez que são projetados para atingir especificamente um câncer, muitas vezes (mas nem sempre) têm menos efeitos colaterais do que as drogas quimioterápicas.
Como as terapias direcionadas interferem em um caminho crítico para o crescimento de um tumor, elas costumam ser muito eficazes (pelo menos por um período de um ano ou mais). No entanto, eles não curam o câncer, e esses tumores costumam reaparecer quando o tratamento é interrompido.
Para pessoas com tumor estromal gastrointestinal irressecável ou metastático, a terapia direcionada geralmente é o tratamento de escolha. Frequentemente, também é recomendada como terapia adjuvante ou neoadjuvante.
Glivec (Imatinibe)
Gleevec é a primeira droga geralmente usada e é eficaz com a maioria dos tumores positivos para mutações KIT ou PDGFRA (tem como alvo as proteínas codificadas por esses genes).
Gleevec pode ser iniciado imediatamente com tumores avançados ou em cânceres onde a cirurgia pode algum dia ser possível, mas atualmente não é recomendada. Também pode ser iniciado após a cirurgia em cânceres que apresentam risco significativo de retorno.
Quando o Gleevec é iniciado pela primeira vez, as pessoas são alertadas para observar quaisquer sinais de sangramento do trato digestivo, pois esses tumores às vezes podem sangrar se encolherem rapidamente. Os efeitos colaterais mais comuns são erupções na pele, diarreia, dor abdominal e dores musculares.
Exceções: alguns tumores estromal gastrointestinais são menos prováveis ou improváveis de responder ao Gleevec. Estes incluem tumores com:
Mutações do exon 9 do KIT: apenas cerca de metade desses tumores respondem ao Glivec (38% em um estudo), mas podem responder a doses mais altas (por exemplo, 800 miligramas em vez de 400 miligramas) e é recomendado que as pessoas comecem com essa dose mais alta ou em vez disso, comece com Sutent.
Mutações no exon 13 e no exon 14 do KIT são geralmente iniciadas no Sutent. As mutações do exon 17 do KIT podem ser iniciadas com Iclusig (ponatinibe) em vez de Gleevec.
PDGFRA D842V: Os tumores com esta mutação não respondem ao Gleevec. Conforme as diretrizes, um ensaio clínico com um inibidor PDGFRA D842V como o Crenolanibe pode ser a melhor escolha, quando disponível. Esses tumores também podem responder ao medicamento direcionado Sprycel (dasatinibe).
As mutações do exon 18 do PDGFRA tendem a não responder às terapias de primeira linha e costumam ser iniciadas com Ayvakit (avapritinibe).
Outras mutações (por exemplo: SDH, NF1, etc.): Para tumores “do tipo selvagem”, um tratamento ou ensaio clínico diferente é geralmente recomendado (ver abaixo).
Quando o Gleevec para de funcionar (o tempo médio é de dois anos), há a opção de dobrar a dose do medicamento ou mudar para o Sutent.
Sutent (sunitinibe)
Sutent é outra terapia direcionada que é frequentemente usada de segunda linha para tumor estromal gastrointestinal (além das observadas nas exceções acima). Os efeitos colaterais incluem náusea, diarreia, feridas na boca e alterações na pele, bem como o risco de sangramento grave e hipertensão em algumas pessoas.
Stirvarga (regorafenib)
Stivarga é geralmente recomendado de terceira linha, quando Gleevec e Sutent param de funcionar. Os efeitos colaterais são semelhantes aos do Stutent, e o Stivarga também apresenta riscos incomuns de sangramento, perfuração intestinal e formação de bolhas nas mãos e nos pés.
Qinlock (Ripretinib)
Quando os três primeiros medicamentos acima param de funcionar, o Qinlock agora é frequentemente recomendado de quarta linha para o tratamento (ou um ensaio clínico com outro medicamento).
Outras opções.
Para tumores que não estão respondendo aos medicamentos acima, outras opções (algumas disponíveis apenas em ensaios clínicos) podem incluir:
- Nexavar (sorafenib)
- Tasigna (nilotinibe)
- Sprycel (dasatinib)
- Votrient (Pazopanib)
- Exclusivo (ponatinibe)
- Mektovi (binimetinib)
- crenolanib
Por quanto tempo o tratamento deve continuar?
Quando um tumor é controlado com Glivec, muitas pessoas se perguntam por quanto tempo a medicação deve ser mantida. Infelizmente, se o tratamento for interrompido, mesmo após uma resposta completa, existe um alto risco de progressão.
Felizmente, e ao contrário do tratamento do câncer com várias terapias direcionadas diferentes, a maioria das pessoas que param e reiniciam a medicação responderão novamente.
Por esse motivo, é geralmente recomendado que a terapia direcionada seja continuada até que o tumor progrida, mesmo que os tumores metastáticos tenham sido removidos.
Mesmo se um tumor estiver progredindo, interromper as terapias direcionadas também pode resultar em um crescimento mais rápido do tumor.
A cirurgia é possível?
Em algumas pessoas com tumor estromal gastrointestinal metastático que respondem ao Glivec, o tratamento com cirurgia citorredutora após o Glivec pode ser uma opção.
Em um estudo, 78% das pessoas que receberam essa cirurgia não apresentaram evidência de doença após a cirurgia, e a sobrevida geral foi de 95%.
Terapia direcionada: tumores do tipo selvagem.
Tumores com mutações em genes diferentes do KIT e PDGFRA geralmente não respondem às terapias convencionais direcionadas para tumor estromal gastrointestinal.
Dito isso, um estudo de 2020 estima que cerca de 20% dos tumores com teste negativo inicial para mutações KIT e PDGFRA são, na verdade, portadores de mutações KIT e podem, portanto, responder aos tratamentos acima para esses tumores.
Os pesquisadores recomendam que uma análise molecular de segundo nível (perfil genético) seja feita em tumores cujo teste inicial, seja negativo.
Mutações SDH
Esses tumores tendem a ocorrer em pessoas mais jovens, mais frequentemente em mulheres e, ao contrário de outros, tumor estromal gastrointestinais, tendem a se espalhar precocemente e para os nódulos linfáticos.
Dito isso, eles tendem a crescer mais lentamente. A maioria desses tumores é resistente ao Glivec, e a cirurgia é a base do tratamento atualmente.
NF1
O sequenciamento genômico é muito importante para pessoas que têm tumores com alteração de NF1 (alteração é um termo usado para descrever mutações e outras alterações em genes que levam ao câncer).
Enquanto os tumores “impulsionados” por alterações de NF1 respondem ao Glivec, alguns desses tumores também têm mutações no KIT e podem responder, especialmente aqueles que ocorrem em uma área específica do intestino delgado.
BRAF
tumor estromal gastrointestinais que abrigam mutações BRAF podem responder aos inibidores BRAF atualmente disponíveis usados para melanoma e outros cânceres.
NTRK Gene Fusion
Aproximadamente 1% dos tumores estromal gastrointestinais podem abrigar uma fusão gênica do receptor de neutrófilos quinase (NTRK).
O medicamento Vitrakvi (larotrectinibe) agora está aprovado para qualquer tipo de câncer que contenha essa mutação, e boas respostas foram observadas com alguns sarcomas de tecidos moles. Ensaios clínicos também estão em andamento estudando drogas como Loxo-195 e TPX-0005.
Recorrência e Progressão.
A recorrência é muito comum com tumor estromal gastrointestinal tratados com cirurgia, e esses tumores podem ocorrer no trato digestivo ou em locais distantes como o fígado, abdômen ou peritônio. Com recorrência distante, um tumor é então tratado como um tumor metastático, geralmente com terapia direcionada.
O acompanhamento de pessoas com tumores com alto risco de recorrência é geralmente feito com tomografias computadorizadas seriadas (como tomografia computadorizada abdominal e / ou pélvica a cada três a seis meses).
Quando os tumores progridem, a próxima terapia direcionada disponível é frequentemente usada. Com uma progressão à distância (metástase), às vezes o tratamento local é usado além da terapia direcionada.
Tratamento de metástases.
Às vezes, ocorrem metástases (como no fígado) em pessoas que, de outra forma, estão respondendo à terapia direcionada. Quando isso ocorre, o tratamento local da metástase pode às vezes resultar no controle do tumor. Os procedimentos de ablação (ablação por radiofrequência) ou embolização arterial são os mais usados.
Com muitos tipos de câncer, o tratamento é interrompido quando o câncer progride durante o tratamento. Com tumor estromal gastrointestinais, no entanto, isso não é recomendado, pois, a interrupção de um medicamento pode levar ao crescimento mais rápido do tumor.
Com tumor estromal gastrointestinais avançados que estão progredindo com um inibidor da tirosina quinase, a medicação é geralmente continuada, pois esses cânceres podem progredir mais rapidamente se o tratamento for interrompido.
Testes clínicos.
Com muitos, tumor estromal gastrointestinais, um ensaio clínico pode ser uma boa opção. Além das terapias direcionadas discutidas acima, algumas das terapias que estão sendo estudadas incluem:
Medicamentos de imunoterapia: Opdivo (nivolumabe) e Yervoy (ipillimumabe) Anticorpo monoclonal SmAb18087
Prognóstico
O prognóstico de um tumor estromal gastrointestinal inclui muitos fatores, como o tamanho do tumor quando diagnosticado, a taxa mitótica, a localização do tumor, se o tumor se espalhou e se o tumor pode ser removido com cirurgia. Os tumores KIT e PDGFRA positivos parecem ter um prognóstico semelhante.
Os dados do SEER observando pessoas diagnosticadas entre 2009 e 2015 mostram uma taxa de sobrevida geral em cinco anos de 83%, com uma taxa de 94% com doença localizada, 82% com doença regional e 52% com doença distante. Mas novos tratamentos foram adotados desde então.
Para aqueles sendo diagnosticados, este é um tipo de câncer para o qual os tratamentos e as taxas de sobrevivência melhoraram significativamente nos últimos anos, mesmo com doença metastática.
A taxa de sobrevivência de 2 anos para pessoas com tumor estromal gastrointestinais metastáticos tratados com Gleevec é agora de 80% a partir do momento da metástase.
Lidar
É assustador o suficiente ser diagnosticado com câncer, mas quando você descobre que tem um câncer com o qual a maioria das pessoas não está familiarizada, pode ser ainda mais assustador. Felizmente, agora existem muitas opções de tratamento disponíveis para a maioria desses tumores.
Aprenda sobre o seu tumor.
A desvantagem de ter muitas opções de tratamento é que as pessoas estão sendo chamadas a tomar mais decisões em relação aos seus cuidados. Reservar um tempo para pesquisar seu câncer não só pode ajudá-lo a se sentir mais no controle de sua jornada,
mas, em alguns casos, pode até mesmo afetar os resultados. É importante olhar para as informações recentes, no entanto, como o tratamento, bem como as taxas de sobrevivência para a doença estão melhorando rapidamente.
Encontre uma boa equipe de tratamento do câncer.
Para quem tem câncer incomum, é muito útil encontrar um profissional de saúde especializado nesse tipo de câncer. Com os avanços ocorrendo em tantas áreas da oncologia, é difícil ficar no controle de um tipo de câncer, para não falar de todos os tipos de doença.
Obter uma segunda opinião em um centro de tratamento designado é uma boa maneira de fazer isso, e não significa necessariamente que você precisará viajar.
Muitos desses centros agora estão fazendo consultas remotas e, às vezes, podem trabalhar com seu provedor de saúde em casa para elaborar um plano de tratamento.
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